Retroperitoneal Kitle

Retroperitoneal Kitle

Retroperitoneal kitleler, nadiren rastlanan bir sağlık sorunudur. Genellikle malign yapıdadırlar ve belirgin bir etiyolojiye sahip değillerdir. Çeşitli kolaylaştırıcı faktörlerin varlığı tanımlanmıştır. Bu kitleler, histolojik özelliklerine göre sınıflandırılır. En yaygın klinik belirtileri karın bölgesinde hissedilen kitle ve ağrıdır. Doğru tanı ve etkili tedavi için multidisipliner bir yaklaşım gereklidir ve bu genellikle yüksek hacimli referans merkezlerinde gerçekleştirilir. Tedavide cerrahi yöntemler önceliklidir ve negatif cerrahi sınırların elde edilmesi önemlidir. Optimal tedavi yöntemleri henüz standardize edilememiştir. Tedavide antrasiklin bazlı kemoterapi esas alınır ve radyoterapi ile birleştirilebilir. Hedefe yönelik tedavilerdeki ilerlemeler umut vaat etmektedir.

Retroperitoneal Kitlelerde Tanı ve Tedavi

Retroperitoneal kitleler, retroperiton bölgesinde yer alan ve çeşitli histolojik özelliklere sahip olabilen lezyonlardır. Bu kitlelerin büyük bir kısmı malign karakterdedir ve genellikle retroperitoneal bölgedeki organlardan kaynaklanmazlar. Primer retroperitoneal kitleler, çoğunlukla mezodermal kökenli olup, mezenkimal dokuya benzer özellikler gösterir. Bu kitlelerin tedavi ve tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

Görüntüleme Teknikleri:

1. Bilgisayarlı Tomografi (BT)
2. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
3. Ultrasonografi (USG)

Biyopsi ve Patolojik İnceleme:

1. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)
2. Açık Biyopsi

Tedavi Yaklaşımları:

1. Cerrahi Müdahale
2. Radyoterapi
3. Kemoterapi

Retroperitoneal kitlelerin tanısında ilk adım genellikle detaylı bir fiziksel muayenedir. Ardından, lezyonun yapısını ve yayılımını belirlemek için çeşitli görüntüleme tekniklerinden yararlanılır. Bu teknikler arasında en sık kullanılanlar BT, MRG ve USG’dir. Görüntüleme sonuçlarına dayanarak, lezyonun biyopsisi gerekebilir. Biyopsi genellikle İİAB veya açık biyopsi yöntemleriyle yapılır ve patolojik inceleme ile kitle tipi belirlenir.

Tanı konduktan sonra, tedavi seçenekleri değerlendirilir. Tedavinin temel amacı, malign kitleleri kontrol altına almak ve olası yayılımı önlemektir. Cerrahi müdahale, özellikle kitle büyüklüğü ve yerleşimi uygunsa tercih edilen bir yöntemdir. Negatif cerrahi sınırların elde edilmesi bu aşamada kritik öneme sahiptir. Radyoterapi ve kemoterapi ise özellikle cerrahi müdahalenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda kullanılır. Hedefe yönelik tedaviler ve ileri kemoterapi protokolleri, bu alandaki en son gelişmeler arasında yer alır. Bu tedaviler, kitlelerin boyutunu küçültmek ve yayılımını sınırlamak için etkili yönergeler sunar.

Görülme Sıklığı ve Etiyoloji

Retroperitoneal kitleler, tüm malign tümörler arasında oldukça seyrek görülen bir durumdur. Yetişkinlerdeki tüm malign tümörlerin yaklaşık %1’ini oluşturur. Avrupa’da yıllık görülme sıklığı her 100,000 kişide 4-5 vakadır. Bu kitlelerin %10-15’i retroperitoneal bölgede yer alır ki bu da onların nadirliğini gösterir. Histolojik tiplere göre sınıflandırılan bu kitlelerin en sık rastlanan türü liposarkomdur. Liposarkomların %20’si retroperitoneal alanda bulunur ve bu kitlelerin yarısından fazlası retroperitoneal yerleşimlidir.

Retroperitoneal yerleşimli tümörlerin geri kalan kısmını benign tümörler ve bazı spesifik türler oluşturur:

1. Lipom (%15-20)
   1. Primer lenfoma
   1. Germ hücreli tümörler

Yumuşak doku sarkomlarının prognozu, çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunlar arasında hastanın yaşı, kitlenin yeri, derinliği ve boyutu sayılabilir. Ayrıca cerrahi olarak çıkarılabilirliği, histolojik tipi, derecesi, lenf nodu tutulumu ve metastaz varlığı da önemlidir. Retroperitoneal sarkomlar, büyük boyutlara ulaşmalarına rağmen nadiren metastaz yaparlar. Metastaz durumunda genellikle akciğer veya karaciğere yayılırlar.

Yumuşak doku sarkomlarının etiyolojisi çoğunlukla belirsizdir. Ancak bazı kolaylaştırıcı faktörler tanımlanmıştır:

• Genetik değişiklikler (Nörofibromatozis Tip 1, Li-Fraumeni sendromu gibi)
  • Radyasyona veya kimyasal maddelere maruziyet

Bu hastalıklar için iyonize radyasyona maruziyet, özellikle genetik yatkınlığı olan bireylerde riski artırır. Ayrıca, çeşitli kimyasal maddelere maruz kalmak da YDS gelişimine neden olabilir. Bu maddeler arasında fenoksi-asetik asit, vinyl klorid ve asbestoz bulunur. Bu faktörlerin birleşimi, yumuşak doku sarkomlarının gelişiminde önemli bir rol oynar.

Klinik Bulgular ve Tanı

Retroperitoneal kitleler, genellikle orta yaşlarda fark edilse de her yaş grubunda görülebilir. Cinsiyet açısından eşit dağılım gösteren bu durum, bazı çalışmalarda erkeklerde daha sık rastlanıldığını ortaya koymaktadır. Bu kitleler, büyümeden önce belirgin semptomlar göstermezler. Ancak belirli bir büyüklüğe ulaştığında, karında hissedilen kitle ve ağrı gibi temel belirtiler ortaya çıkar.

Klinik Bulgular:

1. Karın bölgesinde hissedilen kitle
   1. Karın ağrısı
   1. Bulantı ve kusma
   1. Kilo kaybı
   1. Nörolojik semptomlar (hastaların yaklaşık %30’unda)
   1. Alt ekstremite ödemi (%17-20 oranında)
   1. Üriner sistem belirtileri (çok az, %3-55 arasında)

Tanı süreci, ilk şikayetlerin başlamasından itibaren uzun bir zaman alabilir. RPS, büyük boyutlara ulaşabilen tümörler arasında yer alır. Kesitsel görüntüleme yöntemleri ile kitlelerin detaylı değerlendirilmesi mümkündür. Görüntüleme teknikleri arasında ultrasonografi, Doppler USG, BT ve MR bulunmaktadır. Bu yöntemler, kitlelerin boyutunu, anatomik yerleşimini ve çevre dokularla ilişkisini belirlemekte önem taşır.

Tanısal Görüntüleme Yöntemleri:

• Konvansiyonel batın radyografisi
  • Ultrasonografi
  • Doppler USG
  • Batın ve pelvisin BT veya MR görüntülemesi

Bu görüntülemeler sayesinde, kitlenin yapısı ve yayılımı hakkında kapsamlı bilgi edinilir. Ayrıca, evreleme için BT ile toraks ve batının taranması gereklidir. 18FDG-PET ise ek fonksiyonel bilgiler sağlar ve tedavi sürecinde önemli bir rol oynar. Bu kapsamlı değerlendirmeler, tanı ve tedavi yaklaşımlarının doğru şekilde planlanmasında kritik öneme sahiptir.

Sınıflama, Derecelendirme ve Evreleme

Retroperitoneal kitlelerin sınıflaması, yumuşak doku tümörleri arasında özel bir yere sahiptir. Bu kitleler, esas olarak fibröz ve adipöz dokuların yanı sıra kas, sinir ve lenfatik dokulardan köken alır. Histolojik olarak dört ana kategoriye ayrılırlar: benign, lokal agresif, nadiren metastatik ve malign. Liposarkom ve leiomiyosarkom, retroperitoneal kitleler arasında en yaygın görülen alt tiplerdir. Liposarkomlar, kendi içinde çeşitli alt tiplere ayrılır. Bu alt tipler şunlardır:

1. İyi farklılaşmış
2. Farklılaşmamış
3. Miksoid/round cell
4. Pleomorfik

İyi farklılaşmış ve farklılaşmamış tipler, retroperitoneal kitlelerin en sık rastlanan alt tipleridir. Farklılaşmamış ve pleomorfik liposarkomlar, daha saldırgan ve yüksek dereceli tümörler olarak bilinirken, iyi farklılaşmış ve miksoid/round cell alt tipleri daha iyi prognoza sahiptir.

Retroperitoneal kitlelerin evrelemesi için özgül bir sistem bulunmamaktadır. Ancak, genel sarkom evrelemesinde en çok kullanılan sistem, ‘American Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer’ sistemidir. Bu sistemde histolojik derece, metastaz riski ve yaşam beklentisi için önemli bir göstergedir. Adjuvan kemoterapi için hasta seçiminde bu dereceleme sistemi temel alınır. Sarkomlar için, FNCLCC ve NCI tarafından tarif edilen dereceleme sistemleri yaygın olarak kullanılır.

Moleküler belirteçler, retroperitoneal kitlelerin tedavisinde ve erken prognozun belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Microarray teknolojisi ile yapılan moleküler profil analizi, klinik olarak uygulanabilir prognostik belirteçler sunmaktadır. Histolojik kesitlerin mikroskobik incelemesi, morfolojik tanıda altın standart olarak kabul edilir. Bu tanıyı desteklemek için immunohistokimyasal, klasik sitogenetik, elektron mikroskopik ve moleküler genetik testler gibi yardımcı teknikler kullanılır. Sarkom tiplerinde moleküler genetik testler önemli bir yer tutar ve genetik sapmaları belirlemek için FISH ve PCR gibi metodlar temel olarak kullanılır.

Retroperitoneal Kitle Tedavisi

Retroperitoneal kitle tedavisinde biyopsi uygulamasının yeri önemli bir tartışma konusudur. Bazı durumlarda, biyopsi, tedavi yaklaşımını değiştirecek ek bilgiler sağlamadığı için gereksiz kabul edilir. Özellikle tam olarak çıkarılabilir kitlelerde bu durum geçerlidir. Ancak, cerrahinin ilk yaklaşım olarak gerekli olmadığı durumlarda biyopsi önem kazanır. Bu tür durumlar şunları içerir:

1. Ewing sarkomu gibi cerrahinin gereksiz olduğu vakalar.
2. Neoadjuvan tedavi uygulanacak hastalıklar; örneğin gastrointestinal tümörler, germ hücreli tümörler ve lenfomalar.

Biyopsi işlemi sırasında, en doğru sonuçların elde edilmesi için bazı yöntemler tercih edilir. Bu yöntemler arasında, bilgisayarlı tomografi (BT) rehberliğinde lezyonun merkezinden örnek alınması yer alır. Bu teknik, lezyonun doğru tanısının konulmasında ve dolayısıyla tedavi planının etkin şekilde belirlenmesinde kritik bir rol oynar.

Cerrahi Yaklaşım

Retroperitoneal liposarkomun cerrahi tedavisi, hastalığın kontrol altına alınmasında kritik bir rol oynamaktadır. Bu tümörler, birden fazla organı etkileyebilecek geniş bir yayılım gösterebilirler. Bu durum, etkilenen komşu organları da kapsayacak şekilde geniş bir cerrahi rezeksiyonu zorunlu kılar. Cerrahi müdahalede dikkate alınması gereken başlıca organlar ve yaklaşımlar şunlardır:

1. Böbrek: Kitle tarafından sarılan böbrekler, nefrektomi gerektirebilir.
2. Sarkomatozis, sinir kökü ve pelvis yan duvar tutulumu: Bu durumlar, cerrahi müdahaleyi zorlaştırır.
3. Malign asit ve uzak metastaz varlığı: Rezeke edilemeyen durumlar olarak kabul edilir.

Cerrahi yaklaşım, tümörün yerleşimine ve büyüklüğüne göre değişiklik gösterir. Genellikle tercih edilen cerrahi yöntemler arasında orta hat insizyonu bulunur. Gerektiğinde, daha iyi damar kontrolü için insizyon, transvers veya oblik olarak ayarlanabilir. Özellikle büyük tümörlerde damar kontrolünün sağlanması hayati önem taşır. Sağ üst retroperitoneal kitlelerde torakoabdominal insizyon tercih edilebilir, bu sayede vena kava inferiorun tam kontrolü sağlanabilir.

Operasyon sonrası mortalite ve morbidite oranları şu şekildedir:

1. Mortalite: %2-7
2. Morbidite: %6-25
3. Sık görülen komplikasyonlar: Hemoraji, intraabdominal abse, enterokütanöz fistüller

Operasyon sonrası hasta takibi, hastalığın seyrini izlemek için önemlidir. İlk 2-3 yıl boyunca 3-6 aylık aralıklarla yapılan değerlendirmeler, hastalığın tekrarlama ihtimalini azaltmaya yardımcı olur. Bu değerlendirmeler arasında abdominal ve pelvik BT, akciğer röntgeni ve kan biyokimyası bulunur.

Retroperitoneal kitlelerin tedavisinde, cerrahi yaklaşım temel taş olsa da, yüksek rekürrens oranı adjuvan tedavi yöntemlerini gerekli kılar. Adjuvan tedaviler arasında radyoterapi, kemoterapi ve destek tedavileri yer alır. Bu tedaviler, cerrahi müdahalenin etkinliğini artırır ve hastanın yaşam süresini uzatmada önemli bir rol oynar.

Radyasyon Tedavisi

Retroperitoneal kitlelerin tedavisinde radyasyon terapisinin (RT) önemi büyüktür. Özellikle yüksek dereceli tümörlerde lokal kontrol için RT, adjuvan tedavi olarak sıklıkla tercih edilir. RT’nin uygulama zamanlaması, hastanın durumuna göre değişiklik gösterebilir:

1. Ameliyat öncesi: Bu dönemde uygulanan RT, cerrahi sonrası radyasyona duyarlı organların korunmasına yardımcı olur ve tedaviye daha iyi uyum sağlanır.
2. Ameliyat esnasında: İntraoperatif RT uygulaması, bazı durumlarda tercih edilir.
3. Ameliyat sonrası: Postoperatif dönemde RT, kalan kanser hücrelerini hedef alır.

RT’nin etkinliği, yapılan çalışmalarla değerlendirilmiştir. Ancak, bu çalışmalar genellikle düşük hasta sayısıyla gerçekleştirilen retrospektif serilerden oluşmaktadır. Bu çalışmalar, RT ile tedavi edilen hastalarda lokal kontrol oranlarının sadece cerrahi uygulananlara kıyasla daha iyi olduğunu göstermiştir. Çoğunlukla, preoperatif RT’nin intraoperatif RT veya postoperatif brakiterapi ile kombinasyonunun ek bir fayda sağlamadığı bildirilmiştir. Yine de, kısıtlı sayıda yapılan bir çalışmada, preoperatif RT ile cerrahi ve intraoperatif RT’nin kombinasyonunun, genel sağ kalımı etkilemeksizin lokal kontrolü iyileştirdiği belirtilmiştir.

Sistemik Tedavi

Retroperitoneal kitlelerin ileri evrelerinde ve metastatik durumlarında, palyatif kemoterapi önemli bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkar. Bu tedavi sürecinde antrasiklin bazlı ilaçlar ve ifosfamid gibi alkilleyici ajanlar yaygın olarak kullanılır. Dirençli vakalarda ise son yıllarda gemsitabin, dosetaksel, trabectedin ve pazopanib gibi ilaçlar etkili alternatifler olarak belirmiştir. Retroperitoneal yumuşak doku sarkomları (YDS), heterojen yapıları ve farklı histolojik tiplere göre değişen ilaç duyarlılıkları ile dikkat çeker.

Kemoterapi Yanıtı ve Liposarkomlar:

1. İyi farklılaşmış liposarkomlarda kemoterapiye yanıt sınırlıdır.
2. Farklılaşmamış liposarkomlarda %25 oranında yanıt gözlemlenmiştir.

Yeni moleküler tedavilerin geliştirilmesi, özellikle zayıf kemoterapi yanıt oranları nedeniyle zorunlu hale gelmiştir. Bu bağlamda, son on yılda liposarkomların tedavisinde yeni sistemik tedavilerin potansiyeli keşfedilmiştir. Bu tedaviler, spesifik sarkom histolojisine özgü biyolojiye dayanır ve genetik anomalileri veya moleküler yolları hedef alır. İyi farklılaşmış ve farklılaşmamış liposarkomlar üzerinde yapılan araştırmalarda, MDM2 ve CDK4 genlerinde artış ve bu proteinlerin aşırı sentezi belirlenmiştir.

Hedefe Yönelik Tedavi Seçenekleri:

1. MDM2 ve CDK4 hedefli tedaviler, ileri evre liposarkom hastaları için umut vaat eder.
2. p53-MDM2 inhibisyonu ve CDK 4/6 inhibisyonu, hedef mekanizmaları oluşturur.

Sonuç olarak, retroperitoneal liposarkomların tedavisinde multidisipliner yaklaşım esastır. Yüksek hacimli referans merkezlerinde tanı ve tedavi süreçlerinin yönetimi, hastalıksız sağkalımı artırmada kritik önem taşır. Tümörün tam rezeksiyonu, uzun süreli sağkalım için en önemli fırsattır. Ameliyat öncesi radyoterapi, lokal rekürrens riskini azaltabilir. Moleküler yolların anlaşılmasıyla geliştirilecek yeni hedefe yönelik tedaviler, sistemik tedavi seçeneklerine önemli katkılar sağlayacaktır. Bu alandaki araştırmalar, geleceğe yönelik umutları artırmaktadır.

DESC:   Retroperitoneal kitlelerin nadir, genellikle malign yapısı ve multidisipliner tedavi yaklaşımları hakkında bilgi edinin.